1、请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

2、诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。

3、各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。

4、死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。

5、修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

6、医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。

7、休克病人更应如此。

8、这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。

9、长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

10、关键的变化和措施要交代清楚。

11、大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。

12、要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。

M唇诊断怎么写

1、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

4、第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

6、诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

7、第三章住院病历书写内容及要求。

8、第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

9、可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

m唇手术原理

1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

2、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

3、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

4、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。

5、对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

6、并对下一步诊治措施进行分析。

7、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

8、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

9、由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

m唇术前术后对比

1、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

3、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

6、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

7、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

8、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

9、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

m唇手术设计画线

1、包括转出记录和转入记录。

2、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。

3、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

4、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

5、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

6、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

7、班记录、转科记录可代替阶段小结。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

m唇的具体手术过程

1、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

2、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

3、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

5、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

6、内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

7、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

什么叫m唇手术

1、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

2、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

3、麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

4、内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

5、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

6、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

M唇手术教程

1、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

3、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

4、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

5、手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

6、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

M唇手术记录

1、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

2、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

3、麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

4、内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

5、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

6、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

7、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

m唇手术是怎么做的

1、记录时间应当具体到分钟。

2、第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

3、内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

4、第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

5、第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

6、输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

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