时间：2021-12-18 18:58:32 浏览：0 来源：创始人
1、病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
2、医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
3、主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
4、症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
5、如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
6、主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
7、特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
8、过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
9、询问病史要按系统逐项进行。
10、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
1、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
2、首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
3、病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
4、危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
5、即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
6、重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
7、各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
8、术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。
9、要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。
1、要重视手术主刀写手术记录。
2、请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
3、诊断诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
4、各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
5、死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。
6、修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
7、医嘱医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。
8、休克病人更应如此。
9、这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。
10、长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
11、大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
12、要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
1、病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。
2、病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。
3、必须予以足够的重视。
4、⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写。
5、能够辨认，无自创字，错别字。
6、更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
7、审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
8、⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
9、⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
10、⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
11、复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
12、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
1、牙片袋上注明病人姓名、病历号。
2、⒈记载姓名、性别、年龄。
3、⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
4、存档病历首页应另外记载以下内容：。
5、⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
6、⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
7、⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）。
8、⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
9、同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
10、主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
11、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）。
12、⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
13、牙体牙髓专业、口腔儿科专业。
14、⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
1、精心整理精心整理口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2、口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3、家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
4、体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
5、恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
6、形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙。
7、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
1、口腔病历书写标准（精心整理）。
2、能够辨认，无自创字，错别字。
3、更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
4、审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
5、语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。
6、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
7、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
8、复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
9、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
10、牙片袋上注明病人姓名、病历号病例书写基本格式、就诊日期，科室、主诉：部位，症状+时间、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况、既往史：健康状况及疾病情况。
11、特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述1、就诊日期、科室2、主诉：部位，症状+时间3、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况4、既往史：健康状况及疾病情况。
1、医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
2、主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
3、症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
4、如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
5、主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
6、特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
7、过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
8、询问病史要按系统逐项进行。
9、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
1、请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
2、诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
3、各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
4、死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。
5、修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
6、医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。
7、休克病人更应如此。
8、这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。
9、长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
10、关键的变化和措施交代清楚。
11、大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
12、要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
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2、北京市庆州医疗集团，口腔和病历规范写作，一般资料和病历，1，一般体格检查，2，专业检查，3，北京市庆州医疗集团，例如，藏族患者率低于汉族。
3、耻骨肿瘤在黑人很常见。
4、一些疾病与汞中毒、铅中毒、牙齿酸中毒等职业有关。
5、在一些地区，饮用水和食物的种类关系会影响牙齿疾病的发生。
6、白斑在男性中多见，但传播性红斑狼疮主要是女性患者。
7、不要在牙齿栏记录所有口腔情况。
8、因为这样不仅浪费时间，而且容易遗漏。
9、北京市庆州医疗集团、纪王史、纪王历史要记录相关的重要部分。
10、“一年前侵袭性肺结核”、“注射链霉素时发生过敏休克”等。
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