1、《美容整形手术知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《美容整形手术知情同意书（3页珍藏版）》请在人人文库网上搜索。

2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。

3、在医师尽了更大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。

4、若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

5、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、。

6、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。

7、若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

8、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。

9、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

上睑松弛矫正术

1、就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。

2、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

3、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。

4、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

5、_特殊情况说明：1、参照附录_之条款。

6、我对医院和医师向我所做的告知有不理解之内容。

7、我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事项，并保证按操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。

8、术后重睑形态两侧因肿。

9、胀程度不同有可能不对称，但恢复后一般不易被察觉。

10、眼袋祛除术1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显。

上睑下垂矫正技术

1、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。

2、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。

3、术后形态不可能象重睑那样自然。

4、术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。

5、术后可能有睑闭不全现象存在。

6、（四）隆鼻术1、切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。

7、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。

8、术后假体在面部中线左右可能会有5内的偏斜，但恢复后直视霞一般不易被察觉。

9、瘢痕切除缝缩术1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹。

10、在瘢痕增生期（2周至6月内），切口有发红、发硬、发痒等现象的可能。

11、假体隆乳术1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。

上睑下垂矫正术手术记录

1、术后留有切口瘢痕，瘢痕大。

2、小因个体体质差异表现略有不同。

3、乳头乳晕可能有感觉迟钝，有可能有部分不能成活。

4、切口有时不能达到一期愈合。

5、处院不理想手术修改术1、修改手术系在已改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少。

6、医师再次手术目的是为使术后更终形态结果尽量接近于手术部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感。

7、医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或显著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使更终形态结果不能与术前医师及就医者的愿望达成一致。

8、就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性。

9、处院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认同和。

上眼睑下垂矫正术

1、承认再次手术后有不能如愿的可能性。

2、文饰美容术1、文饰的形状是根据本人条件而设计的，须本人同意后方可行文饰术，文饰后的形状不易改变，并且其双侧形状不能保证绝对一致。

3、受术者术后文饰部位如出现肿胀、瘀血、脱痂等，约一周左右恢复，恢复期因受术者年龄、体质、文饰部位不同而异。

4、唇部文饰后，可能会出现唇周疱疹，属正常反应。

5、文唇术后颜色存在反色过程，随时间推移而变化。

6、多功能电离子去除术1、不能保证一次去除及不再复发。

7、术后一般不会造成被去除部位皮肤凹陷行瘢痕，但个别患者会因体质原因而留下表浇凹陷。

8、术后局部应保持暴露、干燥。

9、根据局部去除部位的大小、深浅，其局部结痂脱落需7。

10、-10天，脱落后早期局部皮肤呈粉红色，色素会逐渐趋向正常，时间因人而异。

上睑下垂手术成功照片

1、更新Word可修改欢迎下载郑州大学第五附属医院白内障人工晶状体手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生已告知我的眼患有白内障，需要在麻醉下进行手术。

2、白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品。

3、人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大。

4、软性人工晶状体（可折叠人工晶状体），其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时切口小，不需缝合，术后视力恢复快。

5、手术潜在风险和对策：眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。

6、如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险。

上睑下垂矫正术恢复期

1、部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行手术或激光治疗恢复视力。

2、术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜。

3、个别患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者。

4、人工晶状体多为终身使用，但出现人工晶状体严重偏位、混浊等，可能被取出或置换。

5、10儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。

6、人工晶状体可能需再次手术植入。

7、11如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

上睑下垂手术失败图片

1、医生签名签名日期郑州大学第五附属医院青光眼手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行手术。

2、青光眼属于致盲性眼病，其自然病程的更终结局是失明。

3、青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。

4、治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。

5、一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。

6、手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。

7、术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加药物治疗。

8、手术潜在风险和对策：麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。

9、白内障的形成提前或形成加速。

10、包裹、囊变需要多次手术治疗。

上眼睑下垂矫正手术

1、10抗代谢药物可能导致角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿或伤口延迟愈合。

2、11睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。

3、每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观。

4、12术中可能根据情况改变术式。

5、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

6、医生签名签名日期郑州大学第五附属医院角膜手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行手术。

7、手术潜在风险和对策：可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命。

中度上睑下垂矫正手术

1、手术可能因此终止或改期------抢救。

2、术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合。

3、特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术。

4、11由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗。

5、12治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗。

6、13如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

7、医生签名签名日期郑州大学第五附属医院翼状胬肉手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生已告知我的眼患有翼状胬肉，需要在麻醉下行手术。

8、手术潜在风险和对策：术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救。

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